Inschrijven Tandarts Zoetermeer – Tandartsprakijk Bordeaux – Zoetermeer

Tandartspraktijk Bordeaux

Bij Tandartspraktijk Bordeaux wordt u geholpen door ervaren tandartsen die ervoor zorgen dat uw gebit gezond blijft en uw tanden stralen.

Inschrijven Tandarts Zoetermeer

Tandartspraktijk Bordeaux is een moderne praktijk in het hartje van Zoetermeer. Bij ons kunt u terecht voor de periodieke controle en specialistische tandartsbehandelingen. Ook houden we extra rekening met patiënten die last hebben van tandartsangst.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Dit formulier is enkel voor nieuwe klanten. Heeft u pijnklachten of interesse in een specifieke behandeling? Neem dan contact op via 079 343 22 33.

Persoonsgegevens

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord